Wednesday, October 18, 2017



ALTA EN EL SERVEI DE TELEASSISTENCIA

DADES DE L’ENTITAT PRESTATÀRIA



DADES DE LA PERSONA USUÀRIA                                           Núm d’expedient:

Cognoms:                                                      Nom:                                     NIF:

Adreça:                                                         Localitat:                                             CP: 08232

Telèfon:                                     Tel. Mòbil:                                            e-mail:


MODALITAT DEL SERVEI I EQUIPAMENT

Teleassistència domiciliària                     Teleassistència mòbil

Dispositiu
Model
Propietat
Observacions
Terminal



UCR



Altres






QUOTES DEL SERVEI

                   Pagaments
Observacions
Alta

Quota mensual

Altres




PRESTACIONS CONTRACTADES

Prestació
SÍ/NO
Condicions i observacions
Agendes de seguiment des del CA


Visites de seguiment al domicili


Informació de campanyes preventives


Manteniment tècnic d’equips


Unitat mòbil d’assistència


Custodia de claus


Complements tècnologics


Sistema de telelocalització


Altres


No comments:

Post a Comment